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Fax Cellulare e-mail Partita IVA Codice Fiscale Professione ____________________________________________________________________________________ Attestato di mediatore conseguito in data presso lente di formazione ________________ Iscritto presso i seguenti Organismi: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Numero delle mediazioni eventualmente gestite _______________________________________________________ Dati intestazione fattura (da compilare se i dati non corrispondono a quelli del partecipante) Ragione sociale Citt Prov. C.A.P. Via n Tel. Fax e-mail Sito web Partita IVA Codice Fiscale QUOTA DI ADESIONE 250,00 (IVA ESENTE) E SOGGETTA A VARIAZIONI IN PIU O IN MENO A SECONDA DEL NUMERO DEI PARTECIPANTI AL CORSO AL FINE DEL RAGGIUNGIMENTO DELLA QUOTA COSTO TOTALE DI 3.500,00 (DA RIPARTIRE TRA TUTTI I PARTECIPANTI) . PERTANTO, SE L IMPORTO VERSATO SARA MAGGIORE DI QUELLO DOVUTO, LISTITUTO ISDACI SI E IMPEGNATO ALLA RESTITUZIONE DELLA SOMMA NON DOVUTA, MENTRE NEL CASO IN CUI LIMPORTO SARA INFERIORE IL PARTECIPANTE PROVVEDERA AL VERSAMENTO DI UNULTERIORE QUOTA. DICHIARO DI ACCETTARE LE SUDDETTE INDICAZIONI CONTRATTUALI. FIRMA _______________________________________________ Il versamento dovr essere effettuato, a favore di ISDACI, tramite bonifico presso Banca: Intesa Sanpaolo Via Verdi, 8 Milano IBAN IT 22 R 03069 09400 100000000314 Conto corrente intestato a ISDACI Importante: Per ragioni amministrative, si prega di completare il modulo di adesione in ogni sua parte. Nei pagamenti tramite bonifico indicare Corso di aggiornamento per mediatori ReggioCalabria2013. NOTE ORGANIZZATIVE 1. Iscrizione. Il presente modulo di iscrizione, compilato in ogni sua parte e sottoscritto dallintestatario, deve essere inviato via fax o via mail ad ISDACI unitamente a: a) copia dellavvenuto bonifico b) fotocopia dellattestato di superamento del corso di formazione per mediatori della durata minima di 50 ore. Liscrizione si perfeziona al momento della ricezione da parte di ISDACI della quota di partecipazione. 2. Variazioni di programma. ISDACI si riserva la facolt di annullare il corso, dandone comunicazione ai partecipanti. In tal caso, ISDACI provveder al rimborso dellintero importo ricevuto, senza ulteriori oneri a suo carico. ISDACI ha la facolt di modificare, per esigenze organizzative, il programma, le date e gli orari, anche a corso iniziato. 3. Modalit di recesso. Ciascun partecipante avr il diritto di recedere ai sensi dellart. 1373 C.C., attraverso comunicazione scritta e senza dovere alcun corrispettivo alla associazione, che provveder al rimborso dellintera quota se gi versata, nel caso in cui la disdetta pervenga entro il 10 giorno antecedente linizio del corso. Nel caso in cui la disdetta pervenga dopo il termine di cui sopra, il partecipante potr recedere pagando un corrispettivo pari al 50% della quota. In tal caso non sar fornito il materiale didattico relativo al corso in questione. Ȓ ammessa la sostituzione delliscritto con altra persona, purch in possesso dei requisiti richiesti. In caso di recesso a corso gi iniziato non previsto alcun rimborso. 4. Clausola di mediazione e foro competente. Per ogni controversia inerente esecuzione, interpretazione o risoluzione del presente contratto le parti convengono di tentare, prima di ogni altra iniziativa, la risoluzione bonaria della controversia attraverso una procedura di mediazione presso un Organismo tra quelli accreditati presso il Ministero della Giustizia. Dichiaro di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto delle Note organizzative. Data Firma e timbro Informativa ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (Privacy) Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), La informiamo che il trattamento delle informazioni che La riguardano sar improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In conformit allart. 13 di tale Codice, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per liscrizione allevento, inclusa la gestione degli aspetti amministrativi e contabili, per lelaborazione di statistiche interne. 2. I dati forniti saranno trattati da personale incaricato e conservati sia su supporto cartaceo che elettronico. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo, codice fiscale, recapito telefonico obbligatorio al fine di usufruire del servizio di informazione/formazione richiesto e leventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio fornito da ISDACI. 4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, n saranno oggetto di diffusione. La informiamo inoltre che ai sensi dellart. 7 del D. Lgs n 196/2003, Lei ha il diritto di conoscere, aggiornare, rettificare o cancellare i Suoi dati ovvero opporsi allutilizzo degli stessi. Il titolare del trattamento ISDACI , Via Alvise Cadamosto, 7 -20129 Milano Consento ( SI ( NO Data ___________________________ Firma ____________________________________ Liscrizione allevento d diritto a ricevere informazioni sulle prossime iniziative. Se desiderate ricevere a mezzo posta elettronica o fax tali informazioni barrate la seguente casella. Consento ( SI ( NO Data ___________________________ Firma ____________________________________ PAGE  tuv !,/7;HK[`"o䤔>*CJOJQJ^JaJmH sH CJOJQJ^JaJmH sH  jCJOJQJ^JaJ>*CJOJQJ^JaJCJOJQJaJ5CJOJQJ\^JaJCJOJQJ^JaJ OJQJ^J5OJQJ\^J:uvwpVV p@   %%'`d]`  'b]bd$$IfT5+02H44 FaIb;$If]b^;$b]ba$"<`"pq  ' @ d  p@  D%'bq]b  p@   D%'`d]`  p@   D%'bq]b        " ' . 1 ; ? L O _ c 4 2 rr|pd5CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ5>*CJOJQJ\^JaJ5>*CJOJQJ\^JaJCJOJQJaJmH sH CJOJQJaJ5CJOJQJ\^JaJ>*CJOJQJ^JaJ>*CJOJQJ^JaJmH sH CJOJQJ^JaJmH sH CJOJQJ^JaJ&d e f n r$  ! 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